Conjurados contra los brotes de COVID-19

¿Cuándo consideramos que un brote se ha extendido demasiado? ¿Qué medidas pueden ayudarnos a controlarlo? ¿Qué indicadores nos sirven para medir las tasas de contagio? Los epidemiólogos arrojan luz sobre cómo mantener a raya la pandemia.

Detección de COVID-19 mediante prueba PCR

Detección de COVID-19 mediante prueba PCR

La detección temprana de la enfermedad es el primer paso para controlar un brote.

Foto: Istock

Detección de COVID-19 mediante prueba PCR

Desde que empezó la desescalada se han decretado en España varios centetares de brotes activos y la evolución de la epidemia preocupa a las autoridades sanitarias, pendientes de que estos nuevos casos no acaben desatando la transmisión comunitaria. Pero para neutralizar un brote primero es necesario comprender cómo surge, cómo se comporta y cómo evoluciona, para lo que es necesario elaborar un estricto seguimiento epidemiológico.

La clave: el seguimiento de los casos

Para entender la evolución del patógeno se utilizan las llamadas ‘tasas de crecimiento o decrecimiento’, que miden el tiempo de duplicación de los casos y el tiempo que estos tardan reducirse a la mitad. Para ello se establecen ventanas temporales de siete a nueve días sobre el que se elabora un análisis de regresión lineal con el logaritmo del número de casos diario de COVID-19 como variable dependiente y el tiempo de declaración de los casos como variable independiente. La TC (tasa de crecimiento) es por ejemplo de 0,2 en la fecha del pico de la pandemia, el día 20 de marzo. A partir de esta fecha la epidemia se fue estabilizando, alcanzando la reducción a la mitad en una media de unos de 23,3 días aproximadamente.

Tasa de crecimiento de la COVID-19 en España

Tasa de crecimiento de la COVID-19 en España

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología

Otra variable a tener en cuenta es el RT (número de reproducción básico instantáneo), que mide el promedio de casos secundarios que puede infectar un sujeto en un determinado espacio temporal. El citado centro de seguimiento epidemiológico calcula este indicador con una base de 7 días. La actualización de estos datos es lo que permite saber si un brote está controlado si, por el contrario, puede dar lugar a una transmisión comunitaria que dispare de nuevo las tasas de crecimiento. Si se observa la evolución de la curva facilitada por el Instituto de Salud Carlos III y el Centro Nacional de Epidemiología, se aprecia un ligero repunte de este indicador a partir del 20 de junio, coincidiendo con el fin del estado de alarma, aunque en los últimos días el indicador da muestras de una ligera tendencia a la baja.

Para que las otras variables no se disparen, la clave es vigilar de cerca el número de casos diarios, que únicamente puede obtenerse a través de pruebas PCR, de ahí la importancia de la denominada detección temprana. La contabilización de todos esos casos nos da otro indicador interesante: la incidencia acumulada (IA), que mide el número de casos diagnosticados por cada 100.000 habitantes.

El director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Fernando Simón, declaraba recientemente que la nueva normalidad “trae consigo el control de los brotes antes que se produzca una transmisión generalizada, lo que conlleva que en momentos concretos y zonas concretas puedan producirse restricciones de movimiento”. Es precisamente lo que está sucediendo en algunos puntos de la península, donde se han llevado a cabo medidas para restringir la movilidad de la población. ¿Qué factores hay que tener en cuenta para decretar este tipo de medidas? ¿Cómo se controla cada brote? Preguntamos a Fernando Rodríguez Artalejo, médico epidemiólogo, catedrático y director de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad Autónoma de Madrid y al doctor Joan Caylà, epidemiólogo de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (fuiTB), uno de los centros de referencia en la prevención y el control de esta y otras enfermedades.

Evolución del número reproductivo básico instantáneo (Rt)

Evolución del número reproductivo básico instantáneo (Rt)

Imagen: Instituto de Salud Carlos III

National Geographic: ¿Qué indicador nos dice que hay un brote de coronavirus?

Rodríguez Artalejo: Un brote (outbreak en inglés) es la acumulación de un número de casos de una enfermedad superior al esperado. Ya que el coronavirus es una enfermedad nueva, no se espera que haya ningún caso, y la definición de brote requiere un número muy pequeño. En general se acepta que hay uno cuando se detectan de 3 o más casos en un período de tiempo y espacio (como, por ejemplo, un barrio, ciudad o provincia) definidos. Estos casos deben tener un vínculo común: por ejemplo el mismo caso cero o los contagios secundarios. En general en la definición de brote se suelen descartar los contagios entre convivientes, pues son casos esperados y no informan del grado de transmisión (comunitaria) de la infección.

Joan Caylà: El Ministerio de Sanidad considera un brote de COVID-19 cuando hay 3 casos asociados en el tiempo y en el espacio. La presencia de un brote implica intervenciones y cribajes más amplios. Pero para que exista un buen control de esta infección debemos diagnosticar precozmente un posible caso, no esperar a una prueba PCR. Es necesario controlar al paciente y estudiar a sus contactos convivientes, que seguramente estarán adscritos al médico de familia que atiende al caso, así como notificar al departamento de salud pública.

NG: ¿Cómo se controla un brote justo en el momento de su detección?

Rodríguez Artalejo: Hay que cortar la cadena de transmisión. Cuando el brote es muy pequeño basta con aislar los casos y trazar los contactos estrechos; una vez identificados estos últimos ser “cuarentenados” (el nombre técnico de la limitación de la movilidad en personas sanas) pues los contactos en principio están sanos. La duración del aislamiento debe ser la del tiempo máximo en que uno puede infectar a otras personas, mientras que la duración de la cuarentena coindice con el tiempo máximo de incubación de la enfermedad, esto es, el tiempo que pasa hasta que se manifiestan los primeros síntomas.

"En verano una persona que presente un cuadro gripal, muy probablemente tendrá COVID19 y no gripe"

Joan Caylà: Hay de detectar precozmente los posibles casos (en verano una persona que presente un cuadro gripal muy probablemente tendrá COVID19 y no gripe). El médico de atención primaria o su equipo debería iniciar el estudio de contactos convivientes (EECC) y estudiar desde la administración sanitaria la evolución de los no convivientes.

La realidad es que los casos de COVID19 se presentan en forma de "alud", muy diferente de las enfermedades de declaración obligatoria, que se suelen presentar de forma regular en el tiempo. Por ello es imprescindible dotar a la atención primaria y al sistema público de salud de los recursos humanos y materiales necesarios para evitar o minimizar futuras olas epidémicas.

NG: ¿Cuándo puede decirse que un brote ha alcanzado un tamaño preocupante? ¿Qué medidas deben adoptarse?

Rodríguez Artalejo: No hay un criterio estricto y bien definido, porque en parte depende de los recursos de salud pública y asistenciales en cada sitio. Pero si el número -y sobre todo la velocidad de crecimiento- de casos es muy grande, no se logra identificar el origen de los contactos y "no se da abasto" para trazar todos los contactos estrechos, es claramente preocupante.

"Cuando prevemos que el ritmo de crecimiento saturará el sistema sanitario no sirve de nada aislar los casos, hay que tomar medidas destinadas a toda la población"


Y todavía es más alarmante si empezamos a tener problemas para dar a los casos la asistencia sanitaria adecuada o si prevemos que a este ritmo de crecimiento se saturará el sistema sanitario (al menos el local) en poco tiempo. Si eso ocurre, el foco ya no es aislar casos y trazar contactos (porque no hay capacidad para ello) sino tomar medidas destinadas a toda la población. Por ejemplo, se limita la visita a las residencias, se exige mascarilla en todos los sitios, se cierran gimnasios, se limita el aforo o se cierran centros de ocio y restaurantes... Además, se establece un cordón sanitario en la región para dificultar que el brote se extienda fuera del foco principal. El siguiente paso es recomendar que la gente no salga de casa (o incluso obligarlo) excepto para actividades esenciales y en último caso se limita incluso la actividad laboral no estrictamente esencial, como se hizo durante 15 días de la ola epidémica.

Joan Caylà: Cualquier aumento de incidencia de la enfermedad debe preocuparnos, pues se traduce en transmisiones que deben controlarse mediante el estudio de los contactos convivientes. Una tasa de 100 casos por 100.000 habitantes en dos semanas ya se asocia con la necesidad de confinamiento. Este límite que se ha sobrepasado ya en lugares como Lleida, mientras que en Barcelona se está cerca.

Con una tasa de 100 casos por cada 100.000 habitantes en dos semanas ya son necesarias las medidas de confinamiento.


NG: Además de las técnicas de detección temprana, las autoridades sanitarias llevan a cabo un seguimiento pormenorizado de los contactos de cada paciente. ¿Cómo se realiza?

Rodríguez Artalejo: En las fases iniciales de cualquier brote es importante hacer una historia epidemiológica (en persona o por teléfono) a los casos para identificar contactos estrechos (a corta distancia, sin protección y al menos durante 10 minutos) durante los días anteriores al diagnóstico. Una vez identificados los contactos (ello se facilitaría con una app, que complementaría la información de la historia epidemiológica), se les localiza (habitualmente por teléfono), se les hacen pruebas si hay medios suficientes (típicamente PCR para ver si tienen enfermedad aguda), y se les cuarentena (en su casa, o en un hotel u otro lugar preparado para ello sino es posible en la casa) para reducir el riesgo de que contagien a otros. Una PCR negativa en los primeros días no excluye que uno pueda estar contagiado por lo que incluso en estos casos se mantienen la cuarentena de los contactos.


Joan Caylà: Es necesario llevarlo a cabo rápidamente y con equipos experimentados, para que no se escapen posibles infectados. Es necesaria una formación especializada, además de personal que trabaje como mediador cultural y traductor para atender adecuadamente a población de otros países, como pueden ser los temporeros de la fruta, que suelen trabajar en condiciones de precariedad.

Con los contactos estrechos debe procederse a su aislamiento durante 14 días desde el último contacto con el caso, y es recomendable que se sometan a una prueba PCR para confirmar o no infección.

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